Afføringsprøver: En overvurderet screeningsmetode

I tre år er ældre danskere nu blevet tilbudt at blive screenet for tarmkræft. Screeningsmetoden tager afsæt i afføringsprøver og er en metode, som – allerede før den blev indført herhjemme – mødte stor kritik, da den kan medføre alvorlige bivirkninger. Kritikken gik også på, at metoden allerede fra begyndelsen var forældet, og at den reelt kun redder få menneskeliv.

Siden 2014 er danskere oppe i alderen blevet tilbudt screening for tarmkræft i form af en afføringsprøve, som ifølge de danske sundhedsmyndigheder er den helt rigtige måde at forebygge tarmkræft på. Inden tilbuddet blev indført, var der en del kritik af, at Sundhedsstyrelsens forventninger til den nye tarmscreening var alt for optimistiske. Samtidigt gik kritikken også på, at metoden, allerede inden den blev indført, var forældet. Men især var det risikoen for bivirkninger og for mange falske positive resultater, som kritikerne pegede på.

Screeningen foregår med afføringsprøver, da de kan vise, om der er skjult blod i afføringen. Hvis der er blod i afføringen, kan det være tegn på tarmkræft, og så skal man have foretaget en kikkertundersøgelse, som i mange tilfælde vil finde polypper, der kan udvikle sig til kræft. Men polypper udvikler sig ikke nødvendigvis til kræft, og derfor bliver mange fejldiagnosticeret, hvilket naturligvis medfører en meget høj risiko for, at de pågældende får forringet deres livskvalitet betydeligt.

Overlæge ved Vejle Sygehus og tidligere formand for Etisk Råd, Ole Hartling og professor John Brodersen, Københavns Universitet og Region Sjælland var og er nogle af de hårdeste kritikere af screeningsmetoden ud fra afføringsprøver.

De mener begge, at metoden er for upræcis og risikabel, fordi den sender for mange til kikkertundersøgelser, som ikke er ufarlige.

– Metoden er problematisk, fordi mange mennesker har blod i afføringen, og derfor skal igennem en kikkertundersøgelse, som kan slå dem ihjel, siger John Brodersen.

En kikkertundersøgelse kan i få tilfælde være forbundet med gener, og derudover risikerer én ud af 14.000 at dø som følge af kikkertundersøgelsen. Det fremgår af en vurdering, som overlæge og tarmkræftscreeningschef for Region Hovedstaden, Morten Rasmussen, står bag. Screeningerne kan dermed hvert år koste én til to mennesker livet.

Screeningsprogrammet koster årligt skatteborgerne mange mio. kr. Beløbet, som stiger hvert år, begyndte i 2014 på 220 mio. kr. og ender i 2023 på knap 400 mio. kr. Om pengene er forsvarligt givet ud, er der delte meninger om. John Brodersen mener, at ressourcerne bliver prioriteret forkert, når mange raske mennesker på grund af upræcise afføringsprøver, skal have foretaget kikkert-undersøgelser.

– Vi kan se, at de mennesker, som rent faktisk fejler noget, ikke kan få tid til en kikkertundersøgelse, fordi screeningsdeltagerne optager tiderne. Man favoriserer simpelthen raske mennesker på bekostning af de syge, siger John Brodersen, der ikke selv vil tage imod tilbuddet, fordi han vurderer, at den gavnlige effekt er så lille, og ikke mindst fordi der er risiko for at blive skadet af det.

Han er tilknyttet Institut for Folkesundhed på Københavns Universitet og Region Sjælland og har forsket i effekterne af screening og evidensbaseret medicin i mange år.

– Jeg ville aldrig kunne tilgive mig selv, hvis jeg deltog og blev skadet af det her screeningsprogram. Jeg løber gerne den lillebitte øgede risiko, der er for at dø af tarmkræft, hvis jeg ikke deltager i screeningsprogrammet, siger John Brodersen.

Sidste år måtte Sundhedsstyrelsen lave sin informationspjece om effekterne af tarmscreening om, fordi den var for optimistisk i forhold til, hvor mange der kunne reddes fra at dø af tarmkræft. I den nye pjece skriver styrelsen nu, at screeningsprogrammet i bedste fald vil redde tolv personer, hvis man screener 10.000 personer over 50 år i en ti-årig periode.

Mere præcist fremgår det af pjecen, at man redder tolv fra at dø af tarmkræft, hvis man screener 10.000 af de 60-69-årige i ti år.

Screener man 10.000 af de 70-årige, redder man elleve personer, inden de er fyldt 75 år, og screener man 10.000 af de 50-59-årige over en ti-årig periode, redder man kun fire af dem fra at dø af tarmkræft.

Hvis man deltager i screeningsprogrammet for tarmkræft, sænker man altså med andre ord kun sin risiko for at dø af sygdommen med i bedste fald 0,12 pct.

Men spørgsmålet er, om screeningsprogrammet overhovedet har nogen effekt? Effekten på de i bedste fald 0,12 procentpoint kan nemlig kun måles, hvis man udelukkende ser på, hvor mange, der specifikt dør af tarmkræft.

Ser man derimod på, om der totalt set er færre, der dør i screeningsgruppen, er det ikke sikkert, der er nogen effekt.

Det lyder måske umiddelbart underligt, at screening ikke nødvendigvis medfører færre døde samlet set, hvis der er færre, der dør af tarmkræft.

Men forklaringen er enten, at den eventuelle gavnlige effekt, screeningsprogrammet har på den totale dødelighed, er så umådeligt lille, at den ikke kan spores i forskningsstudierne, eller at screeningsprogrammet i sig selv fører til, at folk dør af andre årsager.

Eksempelvis ved man fra andre screeningsundersøgelser af blandt andet lungekræft og prostatakræft, at screeningsprogrammerne i sig selv kan have så mange skadelige virkninger for deltagerne, at de samlet set opvejer de gavnlige effekter, så screeningsprogrammet samlet set ikke gør en forskel på antallet af døde.

– På befolkningsniveau ændrer screeningsprogrammet ikke på, hvor mange der dør. Men det ændrer måske på, hvilken sygdom folk dør af – om det er tarmkræft eller noget andet, siger John Brodersen.

Ifølge Sundhedsstyrelsen vil omkring fem af 10.000 deltagere på 50-75 år i løbet af den ti-årige periode få alvorlige komplikationer i forbindelse med den kikkertundersøgelse af ende- og tyktarm, de risikerer at skulle gennemgå.

Kikkerten kan stikke hul på tarmen eller give hjerterytmeforstyrrelser. I værste fald kan man dø af komplikationerne, hvilket dog er meget sjældent.

Derudover vil en tredjedel af de 10.000 deltagere i perioden få at vide, at de har blod i afføringen, og det kan gøre dem bekymrede og angste.

Ifølge direktør i Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm, kan man ikke svare på, om screeningsprogrammet for tarmkræft i værste fald slår flere ihjel, end det redder.

– Undersøgelserne har ikke haft en størrelse, så man med statistisk styrke har kunnet kigge på død af alle årsager. Man har kigget på død af tarmkræft. Og så har man kigget på komplikationer til screeningsprogrammet, siger Søren Brostrøm, der understreger, at det væsentligste er, at screeningen kan reducere riskoen for at dø af tarmkræft.

– Vi har også en rigtig god fornemmelse ud fra de videnskabelige undersøgelser for, hvilke risici og bivirkninger der er i forbindelse med screeningsprogrammet. Så jeg synes, vi står på en god videnskabelig grund i forhold til at have indført tarmkræftscreeningsprogrammet i Danmark, siger Søren Brostrøm.

Ifølge læge og forsker på det uafhængige forsknings- og informationscenter, Det Nordiske Cochrane Center, Karsten Juhl Jørgensen, er tarmkræftscreeningsprogrammets lave virkningsgrad i virkeligheden udtryk for noget positivt.

– Grunden til, at screeningsprogrammet virker på så få – og måske slet ingen – er jo, at langt, langt de fleste af os er sunde og raske og vil få et langt og godt liv. Tarmkræft rammer heldigvis kun få af os og ofte først i en relativt sen alder. Derfor vil det også i bedste fald være meget få, der har gavn af at deltage i screeningsprogrammet, og derfor bør politikerne måske også overveje, om de kunne bruge de 400 mio. kr. bedre et andet sted, siger Karsten Juhl Jørgensen.

Når han advarer mod metoden med at screene ud fra afføring, skyldes det også, at der findes en helt anden form for screeningsmetode nemlig en såkaldt sigmoideoskopi, som er en mindre kameraundersøgelse, der finder forstadier til kræft, som kan fjernes, inden de udvikler sig.

– Undersøgelserne viser, at man kan nøjes med at tage sigmoideoskopien kun en gang i livet efter, at man er fyldt 50 år, da tarmcancer udvikler sig meget langsomt. Således kan man undgå, at folk overhovedet får kræft, hvor den gamle metode kun kan opdage kræft i et tidligt stadie, påpeger Karsten Juhl Jørgensen.

Kilder: DR- programmet, “Sygdom søges”, magasinet Helse, Metroxpress, politiken.dk